[様式 第34号]

姓 ․ 本 変 更 申 告 書 ( 年 月 日)									※下記の作成方法を読んで記入し、選択項目は該当番号に“○”で表示して下さい
① 事 件 本 人	姓 名			ハングル						住民登錄 番 号			-
				漢字
	登錄基準地
	住 所
② 姓․本	変更前 姓			ハングル		漢字				変更前 本貫			ハングル				漢字
	変更した 姓			ハングル		漢字				変更した 本貫			ハングル				漢字
③許可日				年 月 日						裁判所名
④その他事項
⑤ 申 告 人		姓 名		㊞ 又は署名							住民登錄番号			-
		資 格		□本人 □法定代理人 □その他(資格 : )
		住 所								電話						Eメール
⑥提出人			姓 名				住民登錄番号					-

作 成 方 法
※ 本申告は姓・本変更許可決定謄本を受けとった日から1ヶ月以内に申告しなければなりません。 ②欄 : 事件本人の姓・本は変更前の姓・本と変更した姓・本を区別して記入します。 ③欄 : 姓・本変更許可日は、姓・本変更許可決定謄本に記載された年月日を記入します。 ④欄 : 家族関係登録簿に記録を明らかにするために特に必要な事項を記入します。 ⑥欄 : 提出者(申告人か否かは不問)の姓名および住民登録番号記入[受付担当公務員は身分証と対照]
添 附 書 類
1. 姓・本変更許可決定謄本 1部. 2. 身分確認[家族関係登録例規第23号による] - 申告人が出向いた場合:身分証明書 - 提出人が出向いた場合:提出人の身分証明書 - 郵便提出の場合:申告人の身分証明書写本